Introducción
Las enfermedades del corazón son la principal causa de muerte en los pacientes con diálisis1,2, e incluyen una cierta proporción de muerte súbita por arritmias3–6. Aparecen diferentes tipos de arritmias como hallazgo fortuito en el electrocardiograma (ECG), lo cual se atribuye al propio tratamiento derivado de los cambios en el volumen de sangre circulante y los niveles séricos de electrolitos. La prolongación del intervalo QT es muy frecuente; aparece en el 39-66% de todos los casos6–11. Este hallazgo debe enfatizarse en su correlación posible con la muerte súbita por arritmias ventriculares peligrosas12,13. Las prolongaciones del intervalo PR y el ancho QRS también aparecen en pequeñas proporciones14–16. Por otro lado, la desnutrición es un factor importante que puede determinar el pronóstico de los pacientes en diálisis17–19, y constituye uno de los tres signos del síndrome de malnutrición, inflamación y aterosclerosis20–23. Previamente hemos informado sobre la correlación entre la prolongación del intervalo QT y la desnutrición24, y en este artículo reportamos más sobre las correlaciones del estado nutricional, no solo con el intervalo QT, sino también con PR y QRS, en pacientes con diálisis.
Método
Diseño del estudio
Retrospectivo, analítico, en pacientes con enfermedad renal crónica tratados con hemodiálisis en el Hospital de Rehabilitación de Koujukai, en Japón.
Criterios de inclusión
Pacientes en hemodiálisis crónica, con ECG de 12 derivaciones que mostrara ritmo sinusal y que aceptaron la realización de bioimpedancia eléctrica.
Criterios de no inclusión
Pacientes con marcapasos, ingesta de agentes antialérgicos, antiarrítmicos, digital o neurolépticos; con potasio sérico < 3.5 mEq/l o calcio < 8.4 mg/dl; o con intervalos PR difíciles de determinar por onda P plana.
ECG e intervalos PR, QRS y QTc
Los intervalos PR, QRS y QT se evaluaron con ECG de reposo de 12 derivaciones, realizado después del tratamiento dialítico. Los intervalos PR y QRS se determinaron por el analizador automático FCP 8321 (Fukuda Denshi, Tokio, Japón), con valores medios de todos los latidos cardiacos. El QT corregido (QTc) se calculó con el mismo analizador y se consideraron intervalos prolongados las mediciones de PR > 0.20, QRS > 0.12 y QTc > 0.44 segundos.
Medición de albúmina, otros hallazgos de laboratorio y evaluación nutricional
Las concentraciones séricas de albúmina y otros datos bioquímicos generales se determinaron mediante los métodos habituales, incluyendo b2-microglobulina. El índice de riesgo nutricional geriátrico (GNRI, Geriatric Nutritional Risk Index) se calculó con la siguiente fórmula: GNRI = [14.89 × albúmina (g/dl)] + [41.7 × (peso del paciente/peso corporal ideal)]; sin embargo, el peso del paciente dividido por el peso corporal ideal se fijó en 1.00 cuando el peso del paciente excedía el peso ideal.
Análisis de la composición corporal
Se realizó bioimpedancia eléctrica justo al término de la sesión, en posición supina, con el aparato MLT-550N (SK Medical, Shiga, Japón), que tomó medidas a 140 frecuencias diferentes en rango de 2.5 a 350 KHz de manera simultánea. Todas las evaluaciones se realizaron utilizando cuatro electrodos estándar de superficie en la mano y en el pie, con las piernas separadas y los brazos sin tocar el cuerpo. Además del índice de masa corporal (IMC), por este método son medibles el agua corporal total (ACT), el agua intracelular (AIC), el agua extracelular (AEC), la masa libre de grasa (MLG), la grasa corporal (GC), la masa muscular (MM) y la proporción de edema (PE). Todos los datos se obtuvieron de manera numérica. Para la comparación, la MLG, la GC y la MM se examinaron usando los valores divididos por unidad de superficie (kg/m2), y el ACT, el AIC y el AEC se examinaron usando los valores divididos por la MLG (%). LA PE se determinó como AEC/ACT, en porcentaje.
Estado nutricional
Se utilizaron los métodos convencionales, el GNRI, el IMC y datos de laboratorio, así como el análisis de la composición corporal por el método de la impedancia bioeléctrica.
Análisis estadístico
Se aplicó la prueba t de Welch y se estableció como significancia un valor de p < 0.05.
Aspectos éticos
Este estudio se realizó éticamente de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los procedimientos del estudio fueron revisados y aprobados por el Comité Ético del Hospital de Rehabilitación Koujukai; número de aprobación: 03-01.
Resultados
Se incluyeron 224 pacientes, de los cuales 144 eran hombres y 80 mujeres, con una edad de 72.2 ± 0.8 años, 117 diabéticos y 107 no diabéticos (63 con glomerulonefritis crónica, 36 con nefrosclerosis, 3 con pielonefritis crónica y 5 con poliquistosis renal), y permanencia en hemodiálisis de 81.2 ± 4.6 meses. Las prolongaciones de QRS y QTc aparecieron en el 17.4% y el 62.1%, respectivamente. La prolongación del intervalo PR apareció en el 30.7%. La frecuencia de prolongación del QTc fue el hallazgo más frecuente, seguido del PR (tabla 1 y Fig. 1).
Tabla 1. Frecuencia de la prolongación de los diferentes intervalos
| PR > = 0.20 seg | QRS > = 0.12 seg | QTc > = 0.44 seg |
|---|---|---|
| 30.7% (66/215) | 17.4% (39/224) | 62.1% (139/224) |
Figura 1. Correlación del intervalo QT con los niveles séricos de creatinina (A), nitrógeno ureico (B) y ácido úrico (C) (n = 224).
El valor promedio del intervalo QTc fue de 0.451 ± 0.002 segundos. Las mujeres tuvieron un intervalo más prolongado que los hombres, 0.461 ± 0.004 y 0.445 ± 0.003 segundos, respectivamente (p < 0.001), y los pacientes diabéticos más que los no diabéticos, 0.457 ± 0.003 y 0.445 ± 0.003 segundos, respectivamente (p < 0.01). El intervalo PR fue más largo en los hombres que en las mujeres, 0.191 ± 0.003 y 0.181 ± 0.004 segundos (p < 0.05), sin diferencia con o sin diabetes, 0.189 ± 0.003 y 0.186 ± 0.004 segundos. El segmento QRS fue más largo en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, 0.110 ± 0.002 y 0.104 ± 0.001 segundos (p < 0.05), sin diferencia de sexo, 0.108 ± 0.002 segundos en hombres y 0.106 ± 0.002 segundos en mujeres (tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia de la prolongación de los intervalos según el sexo y la presencia de diabetes
| PR (seg) | QRS (seg) | QTc (seg) | |
|---|---|---|---|
| Hombres | 0.191 ± 0.003 | 0.108 ± 0.002 | 0.445 ± 0.003 |
| Mujeres | 0.181 ± 0.004 | 0.106 ± 0.002 | 0.461 ± 0.004 |
| p | < 0.05 | < 0.001 | |
| Diabéticos | 0.189 ± 0003 | 0.110 ± 0.002 | 0.457 ± 0.003 |
| No diabéticos | 0.186 ± 0.004 | 0.104 ± 0.001 | 0.445 ± 0.003 |
| p | < 0.05 | < 0.01 |
El intervalo QTc se correlacionó inversamente con el nivel de creatinina (p < 0.0001), pero no así con el nitrógeno ureico y el ácido úrico (Fig. 1). El intervalo QTc se correlacionó positivamente con la b2-microglobulina (p < 0.005) y no tuvo correlación con el colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) ni los triglicéridos (Fig. 2). Los intervalos PR y QRS no se correlacionaron con la creatinina, el nitrógeno ureico, el ácido úrico, el colesterol total, el colesterol LDL ni el colesterol HDL. El intervalo QTc se correlacionó inversamente con la albúmina (p < 0.001) y con el GNRI (tabla 3 y Fig. 3). La composición corporal y el intervalo QTc se correlacionaron inversamente con el IMC (p < 0.005), el porcentaje de ACT (p < 0.01), el porcentaje de AIC (p < 0.005), la MLG (p < 0.005) y la MM (p < 0.01) (tabla 4 y Fig. 4).
Tabla 3. Correlación de los diferentes intervalos con variables bioquímicas
| Total | PR (seg) | QRS (seg) | QTc (seg) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 0.20 | > = 0.20 | < 0.12 | > = 0.12 | < 0.44 | > = 0.44 | ||
| Alb (g/dl) | 3.4 ± 0.0 | 3.4 ± 0.0 | 3.3 ± 0.1 | 3.4 ± 0.0 | 3.4 ± 0.1 | 3.5 ± 0.1 | 3.3 ± 0.0* |
| Cr (mg/dl) | 8.7 ± 0.2 | 9.0 ± 0.2 | 7.9 ± 0.3** | 8.7 ± 0.2 | 8.4 ± 0.4 | 9.3 ± 0.3 | 8.3 ± 0.2** |
| BUN (mg/dl) | 56.9 ± 0.1 | 56.6 ± 1.2 | 56.1 ± 1.7 | 56.1 ± 1.0 | 60.3 ± 2.3 | 57.3 ± 1.4 | 56.6 ± 1.3 |
| UA (mg/dl) | 6.3 ± 0.1 | 6.4 ± 0.1 | 6.3 ± 0.2 | 6.3 ± 0.1 | 6.3 ± 0.2 | 6.4 ± 0.1 | 6.3 ± 0.1 |
| β2MG (mg/L) | 28.5 ± 0.4 | 28.9 ± 0.5 | 27.8 ± 0.8 | 28.6 ± 0.5 | 28.2 ± 0.8 | 27.2 ± 0.7 | 29.4 ± 0.5* |
| BMI | 20.7 ± 0.3 | 20.8 ± 0.3 | 20.5 ± 0.5 | 20.7 ± 0.3 | 20.8 ± 0.6 | 21.1 ± 0.4 | 20.4 ± 0.3 |
| GNRI | 88.0 ± 0.7 | 88.8 ± 0.8 | 86.2 ± 1.3 | 88.1 ± 0.7 | 87.8 ± 1.7 | 90.1 ± 1.0 | 86.8 ± 0.8* |
|
* p < 0.05. ** p < 0.01. |
|||||||
Figura 2. Correlaciones entre el nivel sérico de b2-microglobulina y los intervalos QT (A), PR (B) y QRS (C) (n= 224).
Tabla 4. Correlación de los intervalos con variables de composición corporal
| Total | PR (seg) | QRS (seg) | QTc (seg) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 0.20 | > = 0.20 | < 0.12 | > = 0.12 | < 0.44 | > = 0.44 | ||
| TBW/FFM (%) | 66.8 ± 0.3 | 66.9 ± 0.4 | 66.4 ± 0.6 | 66.8 ± 0.3 | 66.5 ± 0.7 | 67.6 ± 0.4 | 66.3 ± 0.4* |
| ICW/FFM (%) | 40.0 ± 0.4 | 40.7 ± 0.5 | 38.6 ± 0.6* | 40.1 ± 0.4 | 39.6 ± 1.2 | 41.0 ± 0.6 | 39.4 ± 0.5* |
| ECW/FFM (%) | 26.8 ± 0.5 | 26.3 ± 0.6 | 27.9 ± 0.7 | 26.7 ± 0.5 | 26.9 ± 1.4 | 26.6 ± 0.7 | 26.9 ± 0.6 |
| FM (%) | 24.1 ± 0.8 | 25.3 ± 0.9 | 25.4 ± 1.3 | 25.2 ± 0.8 | 25.0 ± 1.6 | 25.0 ± 1.0 | 25.3 ± 0.9 |
| FFM (Kg/m2) | 39.5 ± 0.5 | 39.9 ± 0.7 | 38.4 ± 1.0 | 39.5 ± 0.6 | 39.2 ± 1.3 | 41.4 ± 0.8 | 38.3 ± 0.7** |
| MM (Kg/m2) | 14.4 ± 0.1 | 14.5 ± 0.1 | 14.4 ± 0.3 | 14.4 ± 0.1 | 14.7 ± 0.4 | 14.9 ± 0.2 | 14.2 ± 0.2** |
| ER (%) | 39.9 ± 0.6 | 39.1 ± 0.8 | 41.8 ± 0.9* | 39.8 ± 0.6 | 40.2 ± 1.8 | 39.1 ± 0.9 | 40.4 ± 0.8 |
|
* p < 0.05. ** p < 0.01. |
|||||||
Figura 3. Correlación del intervalo QT con el nivel sérico de albumina (A) y el índice de riesgo nutricional geriátrico (B) (n = 224).
Figura 4. Correlaciones entre el intervalo QT y el agua intracelular (A), el intervalo PR (B), el ancho QRS (C), y entre el intervalo PR y la proporción de edema (D) (n = 224).
Discusión
La prolongación del intervalo QT es una complicación frecuente en los pacientes con diálisis, que ocurre en el 39-66%6–11. La prolongación del intervalo PR también es frecuente, casi en el 30%14–16. Estas alteraciones deben ser atendidas de manera prioritaria debido al riesgo de desarrollar arritmias peligrosas, como fibrilación o taquicardia ventriculares12,13. Hemos reportado que la prolongación del intervalo QT tiene una correlación inversa con el estado nutricional en los pacientes con diálisis, así como una relación con los niveles séricos de albúmina y creatinina, con el GNRI y con el IMC. En otras palabras, cuanto peor es el estado nutricional, más largo es el intervalo QT21.
Recientemente, el análisis de bioimpedancia eléctrica se ha extendido al sitio clínico del tratamiento dialítico. Este método permite cuantificar la distribución del agua corporal en tiempo real y proporcionar un indicador de mayor precisión en el cálculo del llamado «peso seco»25,26. Otra aplicación de este método se ha extendido para evaluar el estado nutricional, ya que se pueden identificar la distribución del agua y los factores que la alteran, el ACT, el AIC, el AEC, la GC, la MLG, la MM y la PE. La disminución de la masa celular se correlacionada de manera directa con la disminución del ACT y del AIC. Los músculos son el mayor reservorio de agua, y el concepto de MLG también sugiere la masa celular. Cuanto menores son el ACT, el AIC, la MLG y la MM, más largo es el intervalo QT27–31 Hemos informado cómo el intervalo QT se correlaciona inversamente con el IMC, con el GNRI y con los niveles séricos de creatinina y albumina y otros índices nutricionales24. El intervalo PR solo se correlacionó con dos factores adquiridos por el análisis de bioimpedancia, el AIC y la PE, lo que también indica una correlación inversa con el estado nutricional. En contraste, el ancho QRS no tiene ninguna correlación con los índices nutricionales. Explicando los hallazgos de los segmentos PR, QRS y QT, el intervalo PR representa el tiempo que tarda la corriente eléctrica en pasar desde el nodo sinusal, a través de la aurícula, por el nodo auriculoventricular, hasta el sistema de Purkinje, y finalmente activar los ventrículos; el ancho QRS representa el tiempo que tarda la despolarización de los ventrículos y la contracción de los cardiomiocitos, y el intervalo QT representa el tiempo que tardan los ventrículos cardiacos en comenzar a contraerse cuando han terminado de relajarse32–34. La prolongación del intervalo PR está causada principalmente por cambios fibróticos o isquémicos en el sistema de conducción y una alteración del flujo de corriente eléctrica en los músculos cardiacos35,36. La prolongación del intervalo QT se correlaciona con calcificación en las válvulas cardiacas y en las arterias coronarias37,38. Habrá que considerar la cardiomiopatía urémica36 y la acidosis como causas generadoras de retraso de la repolarización en el potencial de acción39. Sin embargo, el proceso de contracción del músculo cardiaco parece no cambiar a pesar de los trastornos en el sistema de contracción y el proceso por el cual los cardiomiocitos se relajan. La muerte súbita es un problema serio en el campo del tratamiento dialítico, pues cerca del 10% de todos los pacientes mueren repentinamente cada año según estadísticas extremas7,40, y un 15-38% de todas las muertes súbitas son causadas por arritmias letales como fibrilación y taquicardia ventricular3–6. La prolongación del intervalo QT no es rara, aparece en alrededor del 8%41, pero la frecuencia es varias veces más alta, de un 39-66% de todos los pacientes en diálisis6–11, y en especial cuando el estado nutricional empeora, la mortalidad aumenta en un 10%42. La realidad es que el ECG se revisa no más de una vez al mes en la mayoría de las instalaciones médicas que brindan tratamiento dialítico, a menos que aparezca o cambie una anormalidad cardiaca.
Por último, nos gustaría recomendar el uso del dispositivo para análisis de impedancia bioeléctrica a diario, no solo para determinar la cantidad de agua que debe eliminarse, sino también para analizar otros datos medibles. Cuando está indicado por el deterioro del estado nutricional, se debe prestar especial atención a los hallazgos del ECG y la muerte súbita. No se menciona detalladamente la prolongación del intervalo PR en este artículo, porque es menos problemático que el intervalo QT.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
