Introducción
Actualmente la enfermedad renal crónica es un problema de salud mundial importante; en México, su prevalencia es de 9184.9 por 100,000 habitantes1. En el sistema de seguridad social mexicano, la mayoría de los pacientes que requieren sustitución de la función renal son incorporados a diálisis peritoneal. Independientemente de su modalidad2, la peritonitis es la complicación más frecuente3; se ha reportado hasta en el 28.9% a pesar de las innovaciones técnicas en diálisis que han contribuido a reducir de manera significativa las complicaciones4. La peritonitis, además de ser una infección frecuente en nuestro medio, tiene implicaciones importantes, como son falla en ultrafiltración, pérdida de cavidad peritoneal y una fuerte asociación con mortalidad5. La peritonitis puede complicarse hacia peritonitis refractaria, de recaída, recurrente y de repetición, las cuales son causa frecuente de falla en la técnica dialítica y contribuyen a incrementar la morbilidad y la mortalidad6. La peritonitis refractaria es definida por la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal como un episodio de peritonitis con efluente en las bolsas persistentemente turbio o un recuento leucocitario en el efluente > 0.1 × 109/l después de 5 días de tratamiento antibiótico apropiado7. Este proceso indica retiro del catéter peritoneal y ha sido considerado un factor de riesgo mayor para alta morbilidad y mortalidad, incluso con retiro del catéter y migración a hemodiálisis8.
Se han identificado como principales factores de riesgo asociados a peritonitis la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular, la desnutrición y aspectos psicosociales y económicos)9. Sin embargo, existe información limitada en relación a factores de riesgo para desarrollar peritonitis refractaria10; se ha descrito el uso de soluciones dializantes con altas concentraciones de glucosa, infección del sitio de salida y la presencia de bacterias gramnegativas11. Por ello, tener mayor información acerca de los factores predisponentes para el desarrollo de peritonitis refractaria impacta en su prevención y entendimiento, y repercute directamente en la reducción de las complicaciones asociadas.
Método
Tipo de estudio
Se trata de un estudio de cohorte retrospectiva y retrolectiva.
Sede y periodo
El estudio se realizó en la unidad de diálisis peritoneal del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, centro de atención del sistema nacional de salud de tercer nivel de atención, del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2024.
Criterios de inclusión
- –Pacientes de ambos sexos.
- –Adultos mayores de 18 años con diálisis peritoneal y seguimiento médico regular en el que se incluyera el historial médico.
- –Tener pruebas de laboratorio e imagen realizadas en un tiempo no mayor de 3 meses.
- –Cumplir con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal4, cona presencia de al menos dos de los siguientes criterios: cuadro clínico compatible con peritonitis (dolor abdominal o líquido efluente turbio), conteo celular en líquido de diálisis > 100/ml o > 0.1 × 109/l (después de 2 horas de estancia en la cavidad), > 50% de leucocitos polimorfonucleares o cultivo positivo de diálisis peritoneal.
Criterios de no inclusión
- –Pacientes con peritonitis en el primer mes de la colocación del catéter peritoneal.
- –Patología abdominal que condicionara ascitis.
- –Enfermedades que condicionaran inmunosupresión o requirieran fármacos inmunosupresores.
Recolección de los datos
Se revisaron los datos de pacientes con diagnóstico de peritonitis y posterior desarrollo de peritonitis refractaria, obteniéndose un total de 112 pacientes, de los cuales 75 cumplieron los criterios de inclusión, y 14 fueron eliminados debido a registros incompletos o pérdida del seguimiento. Fueron recolectadas variables demográficas, clínicas y de laboratorio, así como la permanencia en diálisis y la modalidad de esta, cuenta celular al momento del diagnóstico, cifras de leucocitos en sangre, valor de albúmina sérica, agente causal aislado, terapia antimicrobiana utilizada, número de eventos que ameritaron el cambio a hemodiálisis y muerte secundaria atribuida al cuadro de peritonitis.
Tratamiento de los datos
Los datos fueron sometidos a una base electrónica para su análisis, para lo cual se usó el programa IBM SPSS Statistics V.27. Se realizaron pruebas de normalidad para los datos cuantitativos (Kolmogórov-Smirnov), que fueron expresados como media y desviación estándar. Se realizó una comparación entre grupos mediante la prueba de t de Student. Las variables con distribución distinta a la normal fueron expresadas como mediana y percentiles 25 y 75. Se utilizaron pruebas no paramétricas (U de Mann- Whitney y c2) para la comparación entre grupos. Se realizó un modelo múltiple de regresión logística binaria para identificar factores de riesgo para peritonitis refractaria, estableciendo un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Aspectos éticos
Estudio sin riesgo, aprobado por el Comité de investigación y ética en investigación con el número 653.2023.
Resultados
Se incluyeron 61 pacientes que se dividieron en dos grupos: con peritonitis no refractaria (n = 22) y con peritonitis refractaria (n = 39). Las variables edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, modalidad de diálisis peritoneal, años de permanencia en diálisis y años transcurridos desde la última capacitación, no mostraron diferencias significativas (p < 0.05). Ningún paciente recibió capacitación posterior a la realizada de forma inicial. Las variables asociadas a peritonitis previa o tunelitis relacionadas al evento actual no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 1). Las bacterias grampositivas fueron aisladas con mayor frecuencia en los pacientes con peritonitis no refractaria (59.1% vs. 19.9; p < 0.05). Las bacterias gramnegativas y los cultivos reportados sin desarrollo se presentaron con igual frecuencia en ambos grupos (tabla 2). En los valores de leucocitos en sangre, albúmina sérica y cuenta celular en líquido de diálisis no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla 3). No hubo fallecimientos asociados a la peritonitis en el grupo de peritonitis refractaria y ocurrieron 5 (12.8%) en el grupo de peritonitis no refractaria; 2 (5.1%) no asociados a peritonitis en el grupo de peritonitis refractaria y 1 (4.5%) en el grupo peritonitis no refractaria (sin diferencia significativa; p = 0.210). En el modelo bivariado para la predicción de peritonitis refractaria se encontró que el aislamiento de bacterias grampositivas confiere un factor protector para el desarrollo de peritonitis refractaria (odds ratio [OR]: 0.170; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.46-0.62) (tabla 4). En el modelo multivariado, el aislamiento de grampositivos en el líquido de diálisis demostró ser un factor protector para el desarrollo de peritonitis refractaria (OR: 0.19; IC 95%: 0.45-0.80) (tabla 5 y Fig. 1).
Tabla 1. Características basales de ambos grupos
| Variable | Grupo con peritonitis refractaria (n = 39) | Grupo con peritonitis no refractaria (n = 22) | p |
|---|---|---|---|
| Edad, años (media ± DE) | 61.51 ± 13.0 | 57.09 ± 15.9 | 0.286* |
| Sexo | |||
| Femenino, n (%) | 13 (33.3) | 15 (68.2) | 0.904† |
| Masculino, n (%) | 26 (66.7) | 7 (31.8) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 29 (74.4) | 19 (86.4) | 0.272† |
| Hipertensión arterial sistémica, n (%) | 35 (89.7) | 18 (81.8) | 0.160† |
| Diálisis peritoneal automatizada, n (%) | 15 (38.5) | 8 (36.4) | |
| Diálisis peritoneal continua ambulatoria, n (%) | 24 (61.5) | 14 (63.6) | 0.871† |
| Años en diálisis peritoneal (media ± DE) | 4.69 ± 3.38 | 5.76 ± 4.09 | 0.283‡ |
| Años desde la última capacitación | 4.69 ± 3.38 | 5.76 ± 4.09 | 0.283‡ |
| N.º episodios previos de peritonitis, mediana (p25-p75) | 1 (0-1) | 1 (0-1) | 0.250‡ |
| Presencia de tunelitis, n (%) | 7 (17.9) | 0 (0) | 0.35† |
| Pérdida de la cavidad, n (%) | 35 (89.7) | 0 (0) | 0.000† |
|
* Establecido mediante prueba t de Student. † Establecido mediante prueba χ2. ‡ Establecido mediante prueba U de Mann-Whitney. |
|||
Tabla 2. Agentes aislados en ambos grupos
| Aislamiento | Grupo con peritonitis refractaria (n = 39) | Grupo con peritonitis no refractaria (n = 22) | p |
|---|---|---|---|
| Grampositivos, n (%) | 7 (17.9) | 13 (59.1) | 0.008* |
| Gramnegativos, n (%) | 13 (33.3) | 3 (13.6) | 0.693* |
| Sin desarrollo, n (%) | 19 (48.7) | 6 (27.3) | 0.007* |
|
* Establecido mediante prueba χ2. |
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Tabla 3. Características bioquímicas de ambos grupos
| Variable | Grupo con peritonitis refractaria (n = 39) | Grupo con peritonitis no refractaria (n = 22) | p |
|---|---|---|---|
| Leucocitos en sangre, mediana (p25-p75) | 9.70 (5.78-12.20) | 7.70 (5.73-9.22) | 0.266* |
| Albúmina sérica (g/dl) | 2.99 ± 0.68 | 3.53 ± 0.70 | 0.770† |
| Cuenta celular en líquido de diálisis, mediana (p25-p75) | 2040 (780-4600) | 1700 (1025-3660) | 0.839* |
| Porcentaje de polimorfonucleares en líquido de diálisis, mediana (p25-p75) | 89 (72.5-94.0) | 92 (80.0-98.0) | 0.202* |
|
* Establecido mediante prueba U de Mann-Whitney. † Establecido mediante prueba t De Student. |
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Tabla 4. Modelo bivariado para peritonitis refractaria
| Variable | OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Sin desarrollo | 1 | – |
| Gramnegativos | 1.368 (0.28-6.48) | 0.693 |
| Grampositivos | 0.170 (0.46-0.62) | 0.030 |
|
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. |
||
Tabla 5. Modelo multivariado para peritonitis refractaria
| Variable | OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Sin desarrollo | 1 | |
| Gramnegativos | 1.351 (0.23-7.81) | 0.737 |
| Grampositivos | 0.19 (0.45-0.80) | 0.024 |
| Diálisis peritoneal automatizada | 0.840 (0.20-3.58) | 0.824 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 0.640 (0.123-3.33) | 0.597 |
| Cuenta celular en líquido de diálisis | ||
| 100-2500 | 1 | |
| 2501-5000 | 0.158 (0.13-1.90) | 0.146 |
| > 5000 | 0.638 (0.113-3.584) | 0.610 |
|
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. |
||
Figura 1. Odds ratio para peritonitis refractaria.
Discusión
En nuestro medio, la diálisis peritoneal es la terapia de sustitución de mayor uso; a pesar de sus ventajas reportadas y avances en los últimos años, la peritonitis es la principal causa de mortalidad. Los estudios sobre factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis refractaria reportan las concentraciones altas de glucosa en las soluciones de diálisis, la infección del sitio de salida, la infección por bacterias gramnegativas, la hiponatremia y la presencia de Staphylococcus spp. y Escherichia coli10,11.
Es muy importante que el clínico clasifique correctamente un episodio de peritonitis, lo cual permitirá instaurar el mejor tratamiento farmacológico y estimar un pronóstico. En este estudio se observó una diferencia significativa en el aislamiento de bacterias grampositivas, las cuales demostraron ser un factor protector para el desarrollo de peritonitis refractaria. La cuenta celular en el líquido de diálisis no demostró ser un factor predisponente para peritonitis refractaria, como otros autores han reportado12. A pesar de que la hipoalbuminemia podría considerarse no solo un factor indicativo de malnutrición, no se encontraron diferencias en las cifras de albúmina sérica entre ambos grupos. La tunelitis, aunque es un factor de riesgo identificado para el desarrollo de peritonitis, no mostró diferencias estadísticamente significativas que pudieran indicar ser condicionantes en esta población. Los pacientes tienen una media de edad mayor en comparación con otros centros, por lo que esto pudiera representar una determinante en el comportamiento de las peritonitis. A pesar de ser una complicación grave, la peritonitis refractaria no incrementó la mortalidad.
Las limitantes de este estudio pudieran ser su diseño retrospectivo y el número de pacientes de la muestra. Se requieren investigaciones futuras que amplíen el conocimiento de los factores de riesgo implicados en el desarrollo de peritonitis refractaria para crear estrategias de prevención, sin olvidar que existen microorganismos multirresistentes, no comunes, y otros más que se encuentran en el agua o la fauna doméstica que pueden generar peritonitis refractaria en condiciones patológicas específicas, sobre todo de inmunosupresión12–14.
Conclusiones
El aislamiento de bacterias grampositivas en el líquido de diálisis en pacientes con peritonitis es un factor protector para el desarrollo de peritonitis refractaria.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
