Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se ha descrito como la enfermedad crónica más olvidada y representa un grave problema de salud pública en México y en todo el mundo. Es un trastorno de origen multifactorial y está asociada a enfermedades crónicas de mayor prevalencia, como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Su impacto en la salud pública se refleja en recursos humanitarios, económicos y de su infraestructura que su tratamiento requiere; también es la segunda causa más importante de años de vida perdidos en Latinoamérica. Los estudios realizados en México han estimado una prevalencia de ERC del 12.2% y una tasa de defunciones de 51.4 por cada 100,000 habitantes. La ERC tiene un alto impacto en las finanzas de las instituciones y la economía de las familias1,2. Las personas con ERC presentan una capacidad reducida para la eliminación renal de fósforo; a medida que se pierde la tasa de filtrado glomerular, sus niveles incrementan en sangre y tejidos. La función renal puede conducir al desarrollo de depósitos compuestos de calcio más fósforo en los vasos sanguíneos y otros tejidos, junto con daño al esqueleto, resultando un empeoramiento de la insuficiencia renal y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, dolor óseo, fracturas e incluso la muerte3.
Generalidades del fósforo
El fósforo es el segundo mineral más abundante en el organismo, representa aproximadamente el 1% del peso corporal (600-800 g), el 85% se encuentra en el esqueleto, el 14% está disponible a nivel celular y el 1% en el espacio extracelular4. Sus funciones son muy importantes: da estructura a la doble capa lipídica de la célula, participa de la síntesis del ADN, la señalización intracelular y el metabolismo celular (generación de ATP), y mantiene la homeostasis ácido-base y la mineralización ósea. Los valores de referencia de fósforo sérico en adultos se encuentran en un rango de 2.8 a 4.5 mg/dl. La frecuencia de hiperfosfatemia en pacientes con diálisis de México ha sido reportada en el 66%, siendo la forma leve la más frecuente (41%)5.
La ingesta de fósforo por vía oral en forma de fosfato (PO4) puede ser entre 700 y 2000 mg, según la proporción de los alimentos ingeridos ricos en fósforo; su excreción renal se encuentra entre 600 y 1500 mg/día, y por el tubo digestivo en una cantidad cercana a 500 mg2.
Tipos de fósforo
Fósforo orgánico
Está presente de forma natural en alimentos de origen animal y vegetal. En los de origen animal se encuentra adherido naturalmente a proteínas en el compartimento intracelular, por lo cual los alimentos con mayor contenido de fósforo suelen ser altos en proteína (carnes, huevo y lácteos); la digestibilidad de este tipo de fósforo es mayor que la del procedente de fuentes de origen vegetal, pues se absorbe en un 40-60%. El fósforo de origen vegetal se encuentra almacenado como ácido fítico o fitato, no es degradado por las enzimas intestinales humanas (ya que no se poseen la enzima fitasa) y se absorbe únicamente en un 10-30%. Las principales fuentes de fósforo de origen vegetal son las leguminosas, las oleaginosas y las semillas5.
Fósforo inorgánico
Este tipo de fósforo se encuentra de forma artificial en compuestos bioquímicos como el fosfato dicálcico, el fosfato disódico, el fosfato monosódico, el ácido fosfórico, el hexametafosfato sódico, el trifosfato de sodio y el pirofosfato tetrasódico, entre otros. Las principales fuentes de fósforo inorgánico son alimentos como los embutidos, los alimentos congelados, los cereales, los quesos procesados y las bebidas y los alimentos industrializados. El fósforo inorgánico se absorbe en un 90-100%5.
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia es una complicación común en la ERC avanzada y se relaciona con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incremento de la mortalidad, desarrollo de hiperparatiroidismo, enfermedad mineral ósea y calcificación vascular y valvular6. La hiperfosfatemia está presente en la mayoría de los pacientes en diálisis, asociándose a un mayor riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, por lo cual el tratamiento con quelantes del fósforo está indicado en la mayoría de los pacientes en diálisis7. La hiperfosfatemia provoca un aumento en los niveles de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), lo cual proporciona un aumento compensatorio de la excreción renal de fósforo e inhibe la producción de 1,25-dihidroxivitamina D y aumenta su catabolismo3. Los quelantes del fósforo se utilizan para reducir el balance positivo de fósforo y reducir sus niveles séricos, con el fin de contribuir en el retardo de la progresión de la ERC. A menudo se prescriben con las comidas a los pacientes con ERC, con la intención de reducir la absorción de fósforo de la dieta en el tracto gastrointestinal3. El manejo de la hiperfosfatemia en los pacientes con ERC requiere generalmente una combinación de diálisis, restricción de fósforo en la dieta y terapia con quelantes del fósforo por vía oral8.
Complicaciones de la hiperfosfatemia
Exceso de fósforo en sangre
Está asociada a un mayor riesgo de calcificación celular y de tejidos blandos. En los pacientes con ERC avanzada y terapia de reemplazo renal, el riesgo de mortalidad incrementa con concentraciones séricas ≥ 5 mg/dl. Estas concentraciones están asociadas a una progresión acelerada de la enfermedad en los pacientes sin terapia de reemplazo renal, al inducir mayor daño en los podocitos y provocar calcificación5.
Hiperparatiroidismo
Existen varios mecanismos que conducen a la aparición de hiperparatiroidismo. Este tipo de sobreproducción de hormona paratiroidea (PTH) se denominado hiperparatiroidismo secundario y puede ocurrir por tres vías (Fig. 1). La primera vía provoca el desarrollo de la PTH por deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D, la cual origina una disminución de los niveles séricos de Ca2+; de un lado, la 1,25-dihidroxivitamina D disminuye la biosíntesis de PTH, y por otro lado, la disminución de los niveles séricos de Ca2+ desencadena la producción de PTH. La segunda vía es el aclaramiento renal del fósforo reducido en la ERC, que conduce a hiperfosfatemia y estimula aún más el desarrollo de la PTH. La tercera vía es la supresión inducida por la ERC de la transcripción del corrector Klotho de FGF23; sin Klotho, el FGF23 no puede regular a la baja la PTH y el fósforo9.
Figura 1. Vías que conducen al hiperparatiroidismo secundario. FGF23: factor de crecimiento de fibroblastos 23; PTH: hormona paratiroideai (adaptada de Brandenburg y Ketteler9).
Calcio
La deficiencia de calcio estimula la secreción de TH, la cual contribuye en la estimulación de la fosfaturia al inhibir la actividad de las proteínas NaPilla y Napillc4. Las alteraciones del calcio y del fósforo van más allá de las afecciones a los huesos, y por ello se habla de un trastorno del metabolismo mineral óseo debido a la ERC que integra alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que resultan de los cambios del metabolismo mineral en la ERC10.
Vitamina D
Una de las principales causas de la deficiencia de vitamina D es la ERC. Por diferentes razones, los pacientes con ERC presentan deficiencia tanto de vitamina D inactiva (calcidiol o 25-hidroxivitamina) como de vitamina D activa (calcitriol o 1-25-dihidroxivitamina D). Esto puede deberse a una síntesis deficiente en la piel o a restricciones dietéticas. La deficiencia de vitamina D en la ERC afecta directamente la homeostasis del calcio y el fósforo; en condiciones fisiológicas, los bucles de retroalimentación mantienen esta homeostasis, con la vitamina D, el FGF23 y la PTH actuando como reguladores adicionales9.
Terapia de control
Es importante considerar que la restricción dietética de fósforo, el empleo de técnicas culinarias y el uso de quelantes del fósforo en los pacientes con ERC pueden ser más efectivos para disminuir las concentraciones de fósforo5.
Abordaje nutricional
En los últimos años se han planteado diversas recomendaciones respecto al manejo dietético del fósforo. Las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) de 2020 recomiendan, en adultos con ERC en hemodiálisis, ajustar la ingesta dietética de fósforo para mantener los niveles en un rango normal, con una ingesta de fósforo de 800-1000 mg/día en pacientes con ERC en estadios 3-5 y en diálisis de mantenimiento. Reemplazar los alimentos procesados por opciones naturales ha mostrado claros beneficios en los pacientes con ERC, reduciendo el fósforo sérico sin interferir en el estado nutricional10. La evaluación de la ingesta de fósforo en la dieta es un reto debido a las limitaciones en cuanto a su cuantificación, como también por el uso de aditivos alimentarios a base de fósforo inorgánico4. El fósforo inorgánico, presente en los aditivos, no se une a las proteínas; son sales que se disocian fácilmente y se absorben10 (Tabla 1).
Tabla 1. Aditivos a base de fósforo
| Aditivos fosfóricos | Representación |
|---|---|
| Ácido fosfórico | E338 |
| Ortofosfatos (fosfato de sodio, potásico, cálcico y amonio) | E339-E340-E341- E342-E343 |
| Difosfatos | E450 |
| Trifosfatos (pentasódico y pentapotásico) | E451 |
| Polifosfatos (de sodio, potasio, calcio y amonio) | E452 |
| Fosfátidos de amonio | E442 |
| Fosfato ácido de sodio y aluminio | E541 |
| Potenciadores de sabor: ácido guanílico (monofosfato de guanosina) | E626-E629 |
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Fuente: reglamento (UE) No 1129/2011 de la Comisión de 11 de noviembre de 2011 por el que se modifica el anexo II del Reglamento (CE) número 1333/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo para establecer una lista de aditivos alimentarios de la Unión. |
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Es importante el asesoramiento dietético que incluya información sobre la cantidad de fósforo y la fuente de proteína de la que se deriva el fósforo, así como sugerencias sobre métodos para cocinar alimentos ricos en fósforo para poder lograr un control de la ingesta de fósforo sin comprometer la calidad de la alimentación ni el estado proteico10.
Técnicas culinarias
Se han propuesto estrategias en cuanto a la preparación de alimentos para disminuir el contenido de fósforo5. Preferentemente se aconseja preparar los alimentos en casa y utilizar métodos de cocción húmeda, ya que pueden eliminar aproximadamente el 50% del fósforo contenido en los alimentos10. El contenido de fósforo y de potasio en los alimentos se puede modificar por diferentes métodos culinarios, los cuales tienen la capacidad de dializar los alimento (Tabla 2)11.
Tabla 2. Porcentaje de remoción
| Minerales | Alimentos de origen animal | Frutas y verduras | Leguminosas | Cereales, papas y tubérculos |
|---|---|---|---|---|
| Fósforo | 47-61% | 18-84% | 23-61% | |
| Potasio | > 90% | 19-90% | 58-90% | 8-75% |
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Adaptado de López C, et al.11. |
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- − Frutas y verduras: cortar en trozos pequeños e iguales, sin cáscara, sumergir y agitar en suficiente agua; dejar en remojo 2 horas previas a su preparación.
- − Cereales, papas y tubérculos: cortar en trozos pequeños e iguales, sin cáscara, sumergir en suficiente agua durante 24 horas. Se recomienda realizar doble cocción.
- − Alimentos de origen animal: cortar en trozos pequeños e iguales, dejar en remojo durante 4 a 8 horas previas a su preparación.
- − Leguminosas: dejar en remojo toda la noche. Se sugiere efectuar doble cocción.
La técnica de remojo se ha reportado con una relación de 100-300 g de producto por cada 1.5 litros de agua. El proceso de doble cocción consiste en que el alimento sumergido o remojado previamente se lleva a cocción con agua limpia hasta el primer hervor, y después se retira del fuego y se cambia el agua por otra nueva para terminar de cocinar11.
Quelantes
Las guías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) recomiendan el uso de quelantes del fósforo para pacientes con ERC que presentan concentraciones elevadas de fósforo sérico12.
Los quelantes del fósforo se utilizan como estrategia para mejorar la hiperfosfatemia, ya que disminuyen su absorción en el tracto gastrointestinal, transformándolo en un compuesto no absorbible que es excretado por vía fecal5. Se pueden clasificar en quelantes a base de calcio, como el acetato de calcio y el carbonato de calcio; no a base de calcio, como el clorhidrato de sevelámero, el carbonato de sevelámero y el carbonato de lantano; y a base de hierro8 (Tabla 3)12.
Tabla 3. Quelantes del fósforo orales autorizados y disponibles en los Estados Unidos de América
| Fármaco | Riesgos | Beneficios |
|---|---|---|
| Carbonato de calcio | HipercalcemiaSupresión excesiva de PTHAsociado con tejidos blandos y calcificación vascularEfectos secundarios gastrointestinales| Tratamiento de primera líneaBaratoEficaz |
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| Acetato de calcio | HipercalcemiaSupresión excesiva de PTHAsociado con tejidos blandos y calcificación vascularEfectos secundarios gastrointestinalesCarga de pastillas | Tratamiento de primera líneaBaratoEficaz |
| Carbonato/clorhidrato de sevelámero | CostosoEfectos secundarios gastrointestinalesAcidosis metabólicaHipercalcemiaCarga de pastillasSe une a las vitaminas liposolubles | EficazSeguroPalatableLibre de calcio y aluminioNo se absorbe en el tracto gastrointestinalReduce el colesterol total y el LDL |
| Carbonato de lantano | CostosoPreocupación por la acumulación de lantano en los tejidos corporalesCarga de pastillasEfectos secundarios gastrointestinalesHipercalcemiaCalambres musculares | Eficaz, independientemente del pHSin calcioBaja carga de pastillasPíldora masticable apetecibleSeguro |
| Hidróxido de aluminio | Toxicidad por aluminioNecesidad de monitoreo de seguridad frecuenteNivel de dosis segura cuestionable | EficazBarato |
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LDL: lipoproteínas de baja densidad; PTH: hormona paratiroidea. Adaptado de Golsmith D, et al.12. |
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ACETATO DE CALCIO
El acetato de calcio es un quelante del fósforo menos hipercalcemiante sin perder eficacia como quelante del fósforo. Aporta menos cantidad de calcio elemento porque la biodisponibilidad intestinal es mayor a pH alcalino, tiene buena tolerancia digestiva y ha demostrado su mayor eficacia en la excreción urinaria de fósforo. Mai et al.13 demostraron que el acetato de calcio reduce la absorción intestinal del fósforo más del doble que el carbonato de calcio, y cuando esta absorción de fósforo se ajusta para la absorción de calcio la proporción es 4:1 a favor del acetato de calcio.
El acetato de calcio ha demostrado ser eficaz y menos hipercalcemiante que el carbonato cálcico en pacientes en diálisis. En una investigación de Borrego et al.14 se encontró una buena tolerancia de los quelantes acetato de calcio y carbonato de calcio; la cantidad de calcio elemento administrada fue cuatro veces mayor en el grupo de carbonato cálcico (1000 mg/día) que en el grupo de acetato cálcico (254 mg/día), obteniendo una respuesta quelante similar en 18 y 24 meses de observación. Esto quiere decir que la eficacia del quelante acetato cálcico es cuatro veces superior a la del carbonato cálcico, lo cual se puede deber a una diferente velocidad de disolución y una mayor biodisponibilidad del acetato cálcico al pH alcalino intestinal13.
CARBONATO DE CALCIO
El carbonato de calcio proporciona 500 mg de calcio elemental por tableta de 1250 mg. Se usa tradicionalmente como antiácido o suplemento dietético de calcio, y también como quelante del fósforo. En un estudio in vitro realizado por Schumacher et al.15, el carbonato de calcio unía más fosfato a pH 3, mientras que el acetato de calcio unía más fosfato a pH 6.
Los síntomas gastrointestinales son los efectos secundarios más comunes con el uso de calcio como quelante del fósforo16.
CLORHIDRATO Y CARBONATO DE SEVELÁMERO
El sevelámero, en sus dos formulaciones de carbonato y clorhidrato, es un captor o quelante del fósforo no absorbible, libre de metal y de calcio, que se emplea para el control de la hiperfosfatemia en la ERC. En su composición presenta múltiples aminas, separadas por un carbono del esqueleto del polímero, el cual se ioniza parcialmente en el intestino e interacciona con las moléculas de fosfato mediante enlaces iónicos y de hidrógeno. De esta manera se une el fósforo de la dieta en el tracto gastrointestinal, lo captura y lo elimina por vía intestinal, disminuyendo su concentración sérica14.
Los síntomas gastrointestinales son una causa común de interrupción del sevelámero debido a molestias gastrointestinales; el más alto entre los quelantes del fósforo. Entre estos síntomas, los vómitos, las náuseas, la diarrea, el estreñimiento y la dispepsia son frecuentes con el carbonato de sevelámero, mientras que la diarrea, la dispepsia y los vómitos lo son con el clorhidrato de sevelámero17.
CARBONATO DE LANTANO
Es una sal quelante del fósforo que no contiene calcio y posee un mecanismo de acción diferente del sevelámero. Tras su ingesta con las principales comidas del día se produce en la luz intestinal una sustitución de ion carbonato por ion fosfato (procedente de los alimentos), de tal manera que se forma el fosfato de lantano (sal insoluble) y se libera carbonato. Con ello, una gran cantidad de fósforo se elimina por las heces, evitando la absorción por las vellosidades intestinales18.
Los síntomas gastrointestinales más comunes relacionados con el lantano son náuseas, vómito y dolor abdominal17.
CITRATO FÉRRICO
Es un aglutinante del fósforo a base de hierro, el cual mejora los marcadores de la ERC: trastornos minerales y óseos, y anemia por deficiencia de hierro. El hierro férrico se disocia del citrato y una parte del hierro férrico se une al fósforo, formando fosfato férrico, que se excreta en las heces.
Los síntomas gastrointestinales son un efecto secundario común del citrato férrico e incluyen diarrea, náuseas, estreñimiento y vómitos17.
Conclusión
La hiperfosfatemia es una complicación común de la enfermedad renal crónica, por lo cual es recomendable llevar a cabo las recomendaciones sugeridas por el nefrólogo y el nutriólogo, ya que se hace un trabajo multidisciplinario para mejorar los niveles de fósforo. Es importante resaltar la restricción dietética de fósforo, identificar los alimentos ricos en este mineral, emplear técnicas culinarias para disminuir el contenido de fósforo y hacer uso de quelantes del fósforo.
Financiamiento
Las autoras declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que se utilizó ChatGpt para la modificación de imágenes de los artículos originales y revisión final en cuanto a ortografía y redacción. El contenido es de elaboración propia, basada en evidencia.
