Introducción
La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio inferior a 135 mmol/l y representa el trastorno electrolítico más común en la práctica clínica hospitalaria1. Aunque su prevalencia general es significativa, esta se incrementa de manera importante en pacientes neurocríticos2. La literatura reporta incidencias que varían del 10% al 34% en pacientes en unidades de cuidados intensivos3, y del 38% al 54% en unidades neuroquirúrgicas4.
Caso clínico
Mujer de 65 años con cáncer de ovario metastásico a peritoneo y cerebelo (Fig. 1), bajo tratamiento con quimioterapia (carboplatino y paclitaxel, 12 ciclos completados) y mantenimiento con olaparib. Ingresó por un cuadro clínico caracterizado por disminución de la fuerza muscular en las extremidades inferiores, incontinencia urinaria y fecal, y desorientación en tiempo y espacio; Glasgow 14. Se realizó resección de metástasis y posterior colocación de derivación ventriculoperitoneal debido a hidrocefalia secundaria (Fig. 2). Tras la cirugía se observó mejoría del estado de alerta, pero persistió con la debilidad en los miembros inferiores y la incontinencia. Cabe mencionar que desde su ingreso presentaba hiponatremia leve de 134 mmol/l, y durante su estancia presentó episodios de hiponatremia leve con valores de sodio sérico de 133 a 139 mmol/l. La paciente desarrolló hipertensión arterial de difícil control, requiriendo el manejo conjunto con el servicio de cardiología. Posteriormente presentó fiebre de hasta 37.7 °C e hipomagnesemia persistente, por lo que se inició antibioticoterapia empírica con meropenem. Ante la ausencia de un foco infeccioso claro, se realizó una tomografía de tórax y abdomen que reveló retención urinaria con un volumen de 2776 ml, causante de hidronefrosis bilateral. Este cuadro ocurría a pesar de un gasto urinario preservado, fenómeno atribuible a diuresis por rebosamiento. Ese mismo día, el servicio de urología colocó una sonda uretral Foley, resolviendo la obstrucción. Tras la desobstrucción, la paciente desarrolló una poliuria masiva, superando los 4000 ml/24 h y progresando a más de 9000 ml/24 h, acompañada de una hiponatremia aguda, con descenso del sodio sérico de 135 a 122 mmol/l, además de hipopotasemia de hasta 2.9 mmol/l e hipomagnesemia de hasta 1.0 mg/dl, refractaria al tratamiento con reposiciones tanto por vía oral como por vía intravenosa (Figs. 3 y 4). El enfoque inicial orientó el cuadro hacia una diuresis osmótica posobstructiva, apoyado por un sodio urinario elevado (135 mmol/l), una fracción excretada de sodio del 1.81% y una osmolaridad urinaria elevada. Sin embargo, el cuadro no cedió con reposiciones agresivas de electrolitos y fluidos. Ante la persistencia de la tríada de poliuria, hiponatremia e hipovolemia (confirmada por ecografía a pie de cama), y con los resultados de cultivos seriados (hemocultivos, urocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo) todos negativos, se reabordó el diagnóstico. Los estudios hormonales mostraron una función adrenal conservada (cortisol 5.53 μg/dl y aldos- terona 7.24 ng/dl), descartando una insuficiencia suprarrenal primaria. El hallazgo de ácido úrico bajo (1.70 mg/dl) apoyó la hipótesis de una pérdida renal de solutos. Una elevación del propéptido natriurético cerebral (pro-BNP) que pasó drásticamente de 55 a 181 μg/ml al día siguiente nos orientó aún más al diagnóstico de síndrome de cerebro perdedor de sal (CPS). Una vez se estableció el diagnóstico definitivo de CPS se inició tratamiento específico con fludrocortisona 0.1 mg/12 h por vía oral, reposiciones por vía intravenosa a reque- rimientos según los controles y cloruro de sodio 1 g/8 h por vía oral. La respuesta fue favorable, con resolución de la poliuria (diuresis de 1550 ml/24 h) y corrección progresiva de la hiponatremia a 134 mmol/l. Posteriormente, la paciente fue egresada estable, afebril y sin antibióticos.
Figura 1. Resonancia magnética contrastada en corte transversal, en la que se aprecia realce en anillo en el cerebelo izquierdo.
Figura 2. Resonancia magnética tras la resección quirúrgica de metástasis cerebelosa que muestra hidrocefalia compresiva.
Figura 3. Niveles de sodio sérico a lo largo de la estancia hospitalaria, medidas terapéuticas empleadas y resultados de laboratorio cruciales para el caso clínico.
Figura 4. Diuresis diaria a lo largo de estancia hospitalaria, incluyendo correcciones hidroelectrolíticas. La línea verde horizontal representa el umbral donde comienza la poliuria.
Discusión
El CPS es, por definición, una complicación de una patología neurológica subyacente. La hemorragia subaracnoidea aneurismática y el traumatismo craneoencefálico son causas muy frecuentes de disnatremia y CPS1,4,5. La cirugía transesfenoidal, las resecciones de tumores y las infecciones del sistema nervioso central (SNC), como meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa o encefalitis, también se asocian con CPS6,7. Otras lesiones del SNC, como el accidente cerebrovascular y la apoplejía pituitaria, son considerados factores de riesgo para desarrollar CPS. La incidencia reportada del CPS resulta sumamente variada en la literatura a falta de un método diagnóstico exacto. No obstante, se evidencia una mayor prevalencia en los pacientes sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas o vasculares por radiointervención. Se estima una prevalencia del 12-22.9% en los pacientes con hiponatremia moderada a profunda8–10. El desafío diagnóstico emerge cuando el paciente neurológico presenta un cuadro de hiponatremia hipotónica que coexiste con una osmolalidad urinaria inapropiadamente concentrada, usualmente > 100 mOsm/kg, y una natriuresis aumentada (sodio urinario > 30-40 mmol/l). Al encontrar esta constelación de hallazgos en el contexto de una patología aguda del SNC, en la mayoría de los casos las posibilidades diagnósticas se reducen a dos: el síndrome de antidiuresis inapropiada (SADI) y el CPS11,12. Realizar el diagnóstico diferencial constituye una controversia clínica, ya que algunos son escépticos en cuanto a la existencia del CPS. El mecanismo del CPS es abismalmente opuesto al del SADI. El CPS se define por natriuresis e hiponatremia debido a la liberación de péptido natriurético cerebral (BNP), que entra al torrente sanguíneo a través de la barrera hematoencefálica5,13. Se propone que el aumento en la producción de BNP es un resultado directo de la lesión cerebral, lo cual induce una desregulación de la actividad simpática. Esta alteración del sistema simpático repercute en la fisiología renal, altera la reabsorción de sodio y agua libre, e induce natriuresis y depleción del volumen total efectivo. Adicionalmente, el BNP estimula la dilatación de la arteriola aferente y la contracción de la arteriola eferente, resultando en un aumento del filtrado glomerular14,15. Aunque se acepta que la evaluación clínica del volumen es pobre, los métodos diagnósticos como la dilución de radioisótopos han confirmado de manera fidedigna la presencia de hipovolemia verdadera en el 67-94% de los pacientes neuroquirúrgicos con hiponatremia13,16. En un estudio de cohorte se evidenció la presencia de SADI en el 27% de los pacientes con hiponatremia al utilizar la fracción excretada de urea, mientras que se apreció un 38% de pacientes con CPS16. La distinción es clínicamente irrelevante en el contexto agudo, ya que en un paciente neurocrítico con hiponatremia sintomática el tratamiento de rescate inmediato debe ser la administración de solución salina hipertónica6,7. Sin embargo, la diferenciación diagnóstica es vital, ya que el tratamiento del CPS, al ser un estado hipovolémico, requiere reposición agresiva de fluidos y sal, mientras que el SADI es un estado euvolémico o hipervolémico leve que requiere restricción de fluidos17. Aplicar el tratamiento incorrecto, específicamente restricción hídrica en un paciente con CPS, es peligroso porque exacerba la hipovolemia, y sumado a esto puede precipitar vasoespasmo cerebral y aumentar significativamente la morbilidad y la isquemia cerebral5,13.
Diagnóstico y manejo
La clave para distinguir entre CPS y SADI es el estado del volumen extracelular del paciente. Fisiopatológicamente, el CPS es un estado de hipovolemia causado por la pérdida de sal y agua, mientras que el SADI es un estado de euvolemia o hipervolemia leve causado por la retención de agua libre. En la tabla 1 se resumen los criterios fisiopatológicos diferenciales clásicos que definen ambas condiciones. El objetivo de la neuroimagen es identificar la patología neurológica subyacente que actúa como factor etiológico. No obstante, la misma lesión puede ser un factor de riesgo para ambos síndromes. En consecuencia, la neuroimagen inicia el diagnóstico diferencial, pero no puede resolverlo4,5,16. El diagnóstico definitivo de CPS o SADI debe basarse en la bioquímica y en la respuesta terapéutica del paciente5. La investigación se enfoca en biomarcadores que reflejan la fisiopatología tubular subyacente, buscando diferenciar las afecciones independientemente de la evaluación del volumen de líquido corporal.
Tabla 1. Criterios fisiopatológicos diferenciales entre el síndrome de cerebro perdedor de sal y el síndrome de antidiuresis inapropiada
| Parámetro | CPS | SADI |
|---|---|---|
| Mecanismo primario | Natriuresis (pérdida de sal) | Retención de agua libre |
| Estado de volemia | Hipovolemia | Euvolemia o hipervolemia leve |
| Balance hídrico | Negativo | Positivo o normal |
| Hormona antidiurética | Elevada (apropiadamente, por hipovolemia) | Elevada (inapropiadamente, no osmótica) |
| Sodio urinario | Elevado (> 30-40 mmol/l) | |
| Osmolaridad urinaria | Elevada (> 100 mOsm/kg) | |
| Nitrógeno ureico en sangre/creatinina | Usualmente elevado | Usualmente normal o bajo |
| Respuesta a solución salina 0.9% | Corrige la hiponatremia | Empeora la hiponatremia |
| Respuesta a restricción hídrica | Empeora la hiponatremia y la hipovolemia | Corrige la hiponatremia |
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CPS: síndrome de cerebro perdedor de sal; SADI: síndrome de antidiuresis inapropiada. |
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La fracción de excreción de ácido úrico (FE-Au) se calcula con la siguiente fórmula:
FE-Au (%) = (ácido úrico en orina × creatinina sérica)/(ácido úrico sérico × creatinina en orina) × 100
Al principio del padecimiento, tanto el SADI como el CPS cursan comúnmente con hipouricemia y una FE-Au elevada (definida como > 11%)16. Esto ocurre porque la expansión de volumen en el SADI y la inhibición tubular proximal en el CPS disminuyen la reabsorción de urato, aumentando su excreción. Sin embargo, al corregir la hiponatremia, en el SADI la expansión de volumen se resuelve, eliminando el estímulo para la uricosuria, por lo que la FE-Au se normaliza. En cambio, en el CPS el defecto tubular proximal es primario, e incluso después de corregir el sodio sérico y repletar el volumen la FE-Au permanece elevada16,18.
La fracción de excreción de fosfato (FE-P) se calcula con la siguiente fórmula:
FE-P (%) = (fosfato en orina × creatinina en plasma)/(fosfato en plasma × creatinina en orina) × 100
Una FE-P elevada (> 20%) es un indicador bioquímico directo de la «tubulopatía proximal» funcional que define al CPS. La fisiopatología del CPS implica una inhibición funcional del túbulo proximal, el cual es el sitio principal de reabsorción no solo de sodio y urato, sino también de fosfato. Por el contrario, el SADI es fundamentalmente una patología del túbulo colector, que es mediado por acuaporinas, y no debería afectar primariamente el manejo del fosfato19. En resumen, en el SADI la FE-P se mantiene en rangos normales o bajos, mientras que en el CPS se encuentra característicamente elevada.
La tabla 2 ayuda a identificar los biomarcadores importantes durante el transcurso de la hiponatremia en ambas enfermedades. Al diferenciar ambas patologías, se puede otorgar un tratamiento oportuno al paciente. Como se ha comentado, y se resume en la tabla 1, cada patología se maneja de forma opuesta. El manejo del CPS se centra en la reposición vigorosa de la sal y el volumen perdidos, utilizando solución salina isotónica o hipertónica, suplementos de cloruro de sodio oral y, en casos refractarios, mineralocorticoides como la fludrocortisona para promover la retención renal de sodio. En contraste, el manejo de primera línea para el SADI sigue siendo la restricción de fluidos5.
Tabla 2. Biomarcadores clásicos diferenciales entre el síndrome de cerebro perdedor de sal y el síndrome de antidiuresis inapropiada
| Biomarcador (paciente hiponatrémico con Na+ urinario > 30) | CPS | SADI |
|---|---|---|
| FE- Au basal | Elevada (> 11%) | Elevada (> 11%) |
| FE-Au tras corrección de Na+ | Persiste elevada (> 11%) | Se normaliza (4-11%) |
| FE-P basal | Elevada (p. ej., > 20%) | Normal o baja (< 10-20%) |
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CPS: síndrome de cerebro perdedor de sal; Fe-Au: fracción de excreción de ácido úrico; FE-P: fracción de excreción de fosfato; SADI: síndrome de antidiuresis inapropiada. |
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Conclusión
Se presenta un caso complejo de CPS en una paciente oncológica y neuroquirúrgica. El diagnóstico se enmascaró inicialmente por una obstrucción urinaria, pero la reevaluación meticulosa, apoyada en la clínica de hipovolemia, los hallazgos de laboratorio (pérdida renal de sodio y ácido úrico bajo) y la exclusión de otras causas (cultivos negativos, función adrenal normal), llevó al diagnóstico correcto. La respuesta drástica y específica a la terapia mineralocorticoide confirma la etiología. El caso subraya la importancia de un alto índice de sospecha para el CPS en el contexto neuroquirúrgico y los riesgos de una corrección rápida de la hiponatremia, la cual fue manejada con éxito. El pronóstico funcional a largo plazo está ligado a la recuperación neurológica, que se encuentra en evaluación activa.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de la paciente y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
