Introducción
La enfermedad de Kyrle es una afección cutánea que se clasifica como un subtipo de dermatosis perforante, junto con la colagenosis reactiva, la elastosis perforante serpiginosa y la foliculitis perforante. Se asocia con mayor frecuencia a trastornos sistémicos subyacentes, como enfermedad renal crónica (ERC), diabetes tipo 2 o enfermedad hepática1,2. Es una enfermedad cutánea rara y crónica que se caracteriza por el desarrollo de pápulas y nódulos de hiperqueratosis, a menudo con umbilicación central o un tapón queratósico. Afecta a adultos entre los 30 y 50 años de edad, con predominio del sexo femenino con una relación 6:1, y generalmente afecta a las extremidades inferiores (en especial en la pantorrilla, la región tibial y la cara posterior). También puede afectar a los brazos, la cabeza y el cuello. En raras ocasiones, se observa afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies1,3.
Fue descrita por primera vez en 1916 por el patólogo y dermatólogo austriaco Josef Kyrle en una mujer diabética con pápulas hiperqueratosis generalizadas, y originalmente se denominó «hiperqueratosis folicular y parafolicular en cutis penetrante». Debido a la importante superposición clínica, la morfología folicular y no folicular, y las variaciones histológicas según los diferentes estadios de la enfermedad, se propuso «dermatosis perforante adquirida» como término general1,2.
De esta enfermedad se han descrito dos variantes: 1) la genética, con dos formas de presentación autosómica dominante y recesiva, extremadamente rara, que afecta principalmente a infantes; y 2) la adquirida, más frecuente, que se presenta en la vida adulta.
Caso clínico
Mujer de 64 años, procedente de la Ciudad de México, ama de casa, con antecedente de diabetes tipo 2 de 13 años de evolución, hipertensión arterial sistémica de 5 años de evolución y ERC en estadio 5 KDIGO en tratamiento sustitutivo renal con diálisis peritoneal, con 2 meses de terapia. El padecimiento actual, de 2 años de evolución, se caracteriza por manchas hipercrómicas en ambos pies, la cuales fueron aumentando de tamaño y se volvieron hipocrómicas, acompañadas de prurito. Niega recibir tratamientos médicos. Se agregan iguales lesiones en las manos hace 1 mes, acompañadas de dolor.
En la exploración física se encontraron lesiones papulosas de color marrón en ambas palmas, con tapón central queratinizado y zonas descamativas (Fig. 1), y nódulos marrones en las falanges de ambas manos, dolorosos a la palpación, con formación de tapón queratinizado en la región central. En la región tibial anterior, de manera bilateral, se encontraron pápulas confluentes formando nódulos y placas de color marrón, con tapón central queratinizado y presencia de algunas pápulas con superficie crateriforme con halo marrón (Fig. 2).
Figura 1. Lesiones en dorsos y palmas de las manos.
Figura 2. Lesiones en la región tibial izquierda.
Se realiza toma de biopsia de piel en huso de la región tibial izquierda, con reporte microscópico. La técnica utilizada fue tinción de hematoxilina-eosina en cortes de 3 μm, que mostró epidermis con invaginación focal que contiene queratina, restos celulares basófilos con paraqueratosis, mezclado con células inflamatorias compuestas principalmente por neutrófilos, queratinización anormal de células epiteliales y acantosis. La dermis superficial muestra un infiltrado inflamatorio linfocitico perivascular leve y ausencia de folículos pilosos, con hallazgos histopatológicos característicos de enfermedad de Kyrle (Figs. 3 a 5).
Figura 3. Hiperqueratosis y acantosis (hematoxilina y eosina).
Figura 4. Desprendimiento de tapón (hematoxilina y eosina). La lesión consiste en queratina degenerada y un infiltrado rico en neutrófilos.
Figura 5. Lesión invaginada de la epidermis (hematoxilina y eosina). La lesión muestra invaginación de la epidermis con hiperqueratosis, paraqueratosis y restos inflamatorios.
Discusión
Se describen cuatro dermatosis perforantes o enfermedades de eliminación transepidérmica, conocidas también como dermatosis perforantes mayores clásicas: enfermedad de Kyrle, elastosis perforante serpiginosa, colagenosis perforante reactiva y foliculitis perforante4. En México se han documentado casos aislados de esta patología. La fisiopatología precisa de la enfermedad de Kyrle no está completamente esclarecida; se plantea que existe una alteración en el proceso de queratinización, que ocurre de forma anómala en la capa basal de la epidermis, lo cual es atípico, ya que la queratinización normal se inicia en capas más superficiales5. Esta disfunción podría ser el resultado de una interacción compleja del epitelio, el tejido conectivo subyacente y los mediadores inflamatorios6. Se considera que existen microdepósitos de calcio que producen inflamación y degradación del tejido conectivo, y los leucocitos necróticos liberan proteasas que destruyen el tejido conectivo dérmico y provocan la ruptura de los desmosomas, facilitando la extrusión del material afectado7.
Estas dermatosis se caracterizan por la migración transepidérmica de componentes de la matriz extracelular de la dermis, secundario a un proceso inflamatorio o degenerativo. Las lesiones son muy similares entre ellas; su morfología es de aspecto nodular, eritematoso-violácea, y su tamaño varía. Algunas tienen un centro umbilicado y otras un tapón córneo central, de forma crateriforme. Dejan cicatriz y producen prurito8. En 1982 se agregó una quinta enfermedad, la dermatosis perforante adquirida5. Se estima que más del 90% de los pacientes con ERC presentarán al menos una alteración dermatológica a lo largo de su evolución. De los pacientes en terapia con hemodiálisis, aproximadamente el 11% desarrollarán alguna patología cutánea, entre las cuales destacan las dermatosis perforantes como una de las manifestaciones posibles, junto con otras afecciones como la dermatosis bullosa, la calcifilaxis y la fibrosis sistémica nefrogénica9–13.
Esta afección suele infradiagnosticarse o estar erróneamente diagnosticada debido a su similitud con otras enfermedades dermatológicas, como el prurigo nodular, la foliculitis, los queratoacantomas múltiples, la psoriasis y el liquen plano10.
La enfermedad de Kyrle se manifiesta clínicamente por la aparición de pápulas, nódulos y placas hiperpigmentadas de superficie queratósica, a menudo con un tapón queratósico central. Es frecuente la presencia de una escama adherente, y en algunos casos pueden observarse costras o ulceración superficial secundaria al rascado o traumatismo local. La distribución de las lesiones suele ser simétrica y se localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores (85.7%), en particular en las superficies extensoras, como las pantorrillas y las pretibiales, aunque también pueden afectar a los brazos (62.9%), la espalda (14.3%) y el tronco (10%). Con menor frecuencia se ven afectados el abdomen y la cara (7.1%), el tórax y la región glútea o la cadera (5.7%)1. En raras ocasiones, en casos avanzados, se ha documentado una distribución generalizada (17.6%), con afectación extensa incluso del tronco y el rostro, en especial en pacientes con ERC en hemodiálisis. Estas lesiones tienden a ser crónicas y recurrentes, el número de lesiones puede variar y suelen ser pruriginosas. El rascado repetitivo favorece la aparición del fenómeno de Köebner, perpetuando la diseminación de lesiones nuevas. La evolución suele ser lentamente progresiva, con exacerbaciones periódicas, sobre todo en pacientes con enfermedades sistémicas subyacentes mal controladas14.
El tratamiento para las dermatosis perforantes suele implicar el uso de retinoides y esteroides tópicos, y también incluye antihistamínicos sedantes para aliviar el prurito. La terapia sistémica puede incluir retinoides, glucocorticoides y fototerapia.
En la enfermedad de Kyrle, la queratinización ocurre hacia la dermis, lo que produce perforación de la membrana basal, de etiología desconocida, con probable herencia autosómica dominante. En su patogénesis se describen alteraciones estructurales adquiridas de las fibras de colágena y aumento de la síntesis de fibronectina. También se ha asociado a las alteraciones metabólicas de la diabetes con insuficiencia renal crónica, desencadenando cambios en el tejido conectivo dérmico, induciendo su eliminación transepidérmica, con microdepósitos de calcio que producen inflamación y degradación del tejido conectivo12. Por tratarse de una patología infrecuente y constituir un reto diagnóstico y terapéutico, consideramos compartir este caso.
Las dermatosis perforantes son un grupo de enfermedades de la piel papulonodulares caracterizadas por eliminación transepidérmica del tejido conectivo y expulsión a través de la dermis. Estas enfermedades incluyen cuatro condiciones clinicopatológicas separadas: elastosis perforante serpiginosa, colagenosis perforante reactiva, foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle, caracterizadas por la eliminación de elastina, colágeno y material queratósico, respectivamente5. En este caso clínico, el reporte histopatológico evidenció la eliminación transepidérmica de material queratósico, por lo que se definió como enfermedad de Kyrle. Se desconoce la etiología exacta de esta enfermedad, pero se han propuesto numerosas teorías en la literatura, incluyendo infecciones, queratinización anormal, diferenciación defectuosa de la epidermis y la unión dermoepidérmica, concentraciones elevadas de fibronectina en suero y tejido, uremia e hiperfosfatemia. Se ha sugerido que el proceso de queratinización en la enfermedad de Kyrle se altera, ocurriendo en la capa basilar de la epidermis, a diferencia de las capas superiores, donde normalmente ocurre la proliferación. Se cree que esto desencadena una respuesta inflamatoria del huésped, lo que resulta en la expulsión de queratina y otros materiales a través de la epidermis. Curiosamente, la presencia de tejido conectivo alterado o anormal puede ser un factor predisponente en la enfermedad de Kyrle, ya que se observa una respuesta inflamatoria similar en otras enfermedades cutáneas que presentan alteraciones del tejido conectivo, como la colagenosis perforante y la elastosis perforante serpiginosa. Además, los investigadores postulan que la interacción de la microvasculopatía sistémica, el estrés oxidativo, la hipoxia tisular, la alteración de la cicatrización de heridas y los microtraumatismos inespecíficos puede causar esta susceptibilidad del tejido conectivo, lo que lleva a la queratinización anormal atribuida al desarrollo de la enfermedad1. En consecuencia, los pacientes con enfermedad de Kyrle a menudo exhibirán el fenómeno de Koebner, por el cual las lesiones cutáneas se desarrollan en sitios de trauma y se exacerban con el rascado. También se ha propuesto que la desregulación inmunitaria en la ERC, además de en otras enfermedades sistémicas crónicas, puede contribuir al desarrollo de enfermedad de Kyrle mediante un aumento de la expresión de interleucina 31, una citocina derivada predominantemente de células T muy correlacionada con la provocación de prurito. Además, la gravedad del prurito encontrado en enfermedad de Kyrle puede llegar a ser increíblemente angustiante para los pacientes y se ha demostrado que afecta en gran medida su calidad de vida, contribuyendo a falta de sueño, ansiedad y depresión1,7.
Histopatológicamente se caracteriza por la eliminación transdérmica de material queratósico sin colágeno ni fibras elásticas, lo cual la diferencia de otras enfermedades perforantes adquiridas que sí eliminan colágeno y fibras elásticas4. Para evaluar estos fenónemos histopatológicos se utilizan tinciones especiales, como Verhoeff-Van Gieson, azul victoria y tricrómico de Masson8.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con:
- – Dermatosis perforantes primarias: colagenosis perforante adquirida, foliculitis perforante y elastosis perforante serpiginosa.
- – Dermatosis perforantes secundarias: granuloma anular, pseudoxantoma elástico y condrodermatitis nodular crónica heliciana6.
En la actualidad no existe un tratamiento dirigido; sin embargo, los queratolíticos, como el ácido retinoico al 0.1% por 6 semanas o la urea al 20% por 6 semanas, se consideran el tratamiento de primera línea1,6. Se han utilizado emolientes y antihistamínicos orales para aliviar el prurito. Cabe mencionar que, aunque la fisiopatología del prurito urémico no se comprende por completo, hay cada vez más evidencia del papel de la vía opioide endógena; específicamente, se propone que la activación de la vía mu opioide genere prurito y la inhibición de la vía kappa lo inhiba, por lo que se propone tratamiento para control del prurito refractario a base de butorfanol, el cual atiende dicho mecanismo mencionado15. La electrocauterización, la crioterapia, el láser de CO2, los retinoides tópicos, la isotretinoína y el psoraleno más radiación ultravioleta A son terapias alternativas. La clindamicina oral, 300 mg tres veces al día durante 1 mes, también ha mostrado resultados beneficiosos. Sin embargo, la interrupción de estas terapias suele provocar la recurrencia de las lesiones cutáneas1,14.
Conclusión
La enfermedad de Kyrle es una patología sumamente infrecuente, pero es importante considerarla dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con enfermedades sistémicas. En este caso, a pesar de que la edad de la paciente estaba fuera del rango habitual de presentación, contaba con el antecedente de enfermedades sistémicas y presentaba lesiones características de distribución habitual, además de ser de sexo femenino.
Es importante mencionar que para obtener el diagnóstico preciso es vital la correlación clinicopatológica, y al ser una afección poco frecuente el diagnóstico es un reto, sin dejar de lado que por no contar con un tratamiento especifico el manejo es difícil y tiende a presentar una alta tasa de recurrencia.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
